Abstract del progetto - Attivazione del Triage in Pronto Soccorso

Lo scenario

L’esigenza di investire risorse per l’elaborazione e la realizzazione di un progetto orientato alla definizione di modalità standardizzate per garantire l’accesso alle prestazioni sanitarie di Pronto Soccorso secondo una scala di priorità fondata sui criteri di gravità e di urgenza, nasce all’interno dell’Azienda C.T.O. C.R.F. - MARIA Adelaide di Torino in relazione alle specificità del proprio Dipartimento di Emergenza Accettazione.

Si tratta infatti di un DEA di II livello Traumatologico con una significativa affluenza quotidiana di utenti affetti da patologie traumatiche acute di maggiore e minore gravità, oltre ad una affluenza più aspecifica di utenti con problemi sanitari riferiti all’area medica (medicina interna, gastroenterologia, cardiologia, ecc…).

Il problema che gli operatori del servizio DEA si propongono di affrontare attraverso il progetto Triage riguarda soprattutto l’utenza traumatologica che per la sua numerosità è spesso sottoposta a lunghe attese prima di un contatto e di una presa in carico di tipo sanitario, a differenza dell’utenza afferente all’area medica che riceve in genere rapidamente un trattamento sanitario mirato grazie alla sua evidente minore numerosità.

Prima dell’avvio della fase sperimentale di questo progetto (Ottobre 1998) l’Accettazione dell’utenza presso il Pronto Soccorso aziendale era solo di carattere amministrativo e l’accesso alle strutture sanitarie avveniva per ordine di arrivo; così l’utente - ad eccezione ovviamente delle situazioni di evidente e conclamata emergenza - superato questo primo contatto amministrativo, restava in sala di attesa fino al momento della chiamata, talora in una condizione di vero e proprio abbandono relazionale ed informativo.

I problemi che potevano derivare da questo tipo di gestione dell’accoglienza e dell’accettazione dell’utente in Pronto Soccorso si acuivano enormemente nei frequenti ed inevitabili momenti di sovraffollamento del servizio e, conseguentemente, della sala di attesa.

Il progetto

In accordo e su mandato della Direzione Generale dell’Azienda il responsabile del progetto Attivazione del Triage in Pronto Soccorso ha quindi costituito un gruppo di lavoro infermieristico che, organizzando la propria attività secondo un piano di lavoro comprendente:

• la definizione formale di specifiche Fasi di Lavoro/Obiettivi intermedi;
• la nomina dei singoli Responsabili per ogni fase di lavoro;
• la determinazione della Scadenza di ogni fase di lavoro;
• la verifica della Conclusione di ogni fase di lavoro

è giunto alla formulazione di protocolli operativi per il triage (la selezione) dell’utenza afferente al DEA, al fine di consentire:

• una riduzione del rischio di ritardo nell’intervento sul paziente urgente
• una ridistribuzione degli utenti del Pronto Soccorso a favore di chi è più grave
• una garanzia di maggiore efficienza attraverso una sistematizzazione delle procedure di accoglienza e di smistamento dei pazienti

I protocolli operativi sono stati discussi e modificati con il gruppo di medici referenti per il Progetto e, in ultima istanza, sono stati sottoposti all’approvazione del Direttivo del DEA.

Criteri per la formulazione dei protocolli

Il Protocollo Operativo n. 1 Competenza Specialistica dei Pazienti è stato costruito a partire da un’analisi retrospettiva della realtà specifica del servizio DEA dell’Azienda.

La revisione e lo studio della incidenza e della prevalenza delle diverse patologie diagnosticate agli utenti afferenti al DEA ha consentito l’individuazione del Sintomo Principale e/o dei Segni evidenti che presenta l’utente al momento dell’accoglienza e dell’accettazione.

A partire dal sintomo/segno principale il protocollo consente di individuare lo Specialista in Guardia Attiva che per primo deve prendere in carico il paziente.

Il Protocollo è stato editato in due modi:

1.a per Specialista
1.b per Sintomo principale

Nel Protocollo Operativo n. 2 Grado di Priorità ed Interventi da attuare sono stati codificati i Codici di gravità che consentono una selezione dell’accesso degli utenti alle strutture sanitarie del Pronto Soccorso fondata sulla gravità delle stato di salute e non più sull’ordine di arrivo.

Ogni codice viene identificato con un colore (rosso, giallo, verde, bianco, azzurro) a cui corrisponde una specifica condizione di gravità dell’utente (emergenza, urgenza, urgenza differibile, non urgenza, accesso improprio) e uno specifico tempo di attesa
(accesso immediato alle strutture sanitarie, attesa max di 10 minuti, oppure di 30 minuti, ecc…).

La definizione dei codici di gravità ha consentito la costruzione, secondo criteri omogenei di specifici protocolli operativi fondati su step sequenziali organizzati in flow chart chiuse, utilizzate dall’infermiere triagista per la raccolta dati (attraverso un colloquio/intervista se possibile e attraverso l’osservazione diretta) e la decisione finale della priorità di accesso dell’utente.

I protocolli riguardano le principali situazioni patologiche emerse da un’analisi retrospettiva degli accessi al DEA ed in particolare:

• Alterazione dei segni vitali
• Trauma maggiore
• Trauma minore
• Trauma cranico
• Ferita
• Ustione
• Cefalea
• Dolore toracico non traumatico
• Dolore addominale non traumatico

Il Protocollo Operativo n. 3 Casi Problematici prende in esame alcune situazioni problematiche che frequentemente si vengono a verificare in sede di accettazione del Pronto Soccorso dell’Azienda.

Esaminata la situazione e accertato che il caso presentato corrisponde a quanto descritto, la soluzione da adottare deve essere sempre la stessa (quella prevista dal protocollo) per cui l’infermiere procede secondo le modalità operative indicate evitando di fronte a situazione ambigue l’adozione di decisioni fondate su criteri esclusivamente soggettivi.

Di fronte a situazioni particolarmente problematiche, sarà l’infermiere a confrontarsi con il medico di guardia ritenuto più adeguato per la soluzione del caso specifico, annotando sulla scheda di Triage i provvedimenti adottati.

Progetto per Formazione dell’Infermiere di Triage

Per la realizzazione concreta del Progetto Triage dell’Azienda Ospedaliera CTO - CRF - M. Adelaide di Torino si è delineata la necessità di investire risorse per la formazione e l’addestramento del personale che applicherà la metodologia operativa del triage secondo le linee guida e gli specifici protocolli operativi approvati formalmente dal Dirigente Medico del DEA.

Il Progetto di Formazione rivolto all’Infermiere di Triage si propone di individuare concretamente le strategie formative che devono essere attivate al fine di:

• favorire l’inserimento e lo sviluppo del sistema di Triage, in accordo con le indicazioni normative vigenti
• adeguare la professionalità degli operatori del DEA alle esigenze emergenti favorendo l’acquisizione di un approccio omogeneo e sistematico alle metodiche del triage

Le specifiche indicazioni normative, il quadro delle competenze e delle caratteristiche richieste all’operatore di triage ai fini del conseguimento degli obiettivi del sistema, hanno orientato la considerazione della strategia formativa come strumento essenziale per sostenere questa importante evoluzione del modello organizzativo per l’accoglienza e l’accettazione dell’utenza nel DEA della nostra Azienda Ospedaliera

Cosiderando l’entità di questa processo di cambiamento e i fisiologici ostacoli che tutti i sistemi organizzativi devono affrontare in analoghe situazioni, si è proposto di organizzare la formazione del personale addetto al triage su più fronti.

• Corso di Formazione preparatorio
• Visite documentative e partecipazione a Convegni sul triage
• Iniziative di Formazione Continua a supporto della fase di attuazione sperimentale

Rispetto alle iniziative di Formazione Continua si sono costituiti due gruppi di lavoro che durante tutta la fase sperimentale (sei mesi) si occuperanno di monitorizzare:

1. le situazioni problematiche e gli incidenti critici connessi all’attuazione del Triage in riferimento alle risorse strutturali, organizzative e agli strumenti operativi adottati (utilizzo dei protocolli);
2. l’archiviazione e l’elaborazione statistica dei dati registrati sulla scheda di Triage ai fini della valutazione della qualità della compilazione della scheda da parte del personale di triage e per le valutazioni statistiche sui tempi di attesa dell’utente, sulla percentuale di errore dell’infermiere triagista rispetto ai margini di accettabilità riconosciuti a livello internazionale, e in particolare sulla frequenza degli errori da sovrastima e da sottostima della situazione dell’utente.