Concetti teorici

Cenni storici

TRIAGE: questa parola di origine francese che significa semplicemente "selezionare" trova applicazione nel settore sanitario inerente l’organizzazione delle AREE CRITICHE e nello specifico i dipartimenti di emergenza e accettazione.

Nonostante le sue origini risalgano al XVIII sec. questa tecnica di selezione si è evoluta soprattutto nell’ultimo decennio e viene praticata tutt’oggi negli ospedali che comprendono un Pronto Soccorso o nell’ambito del soccorso extra-ospedaliero.

Durante l’età napoleonica le prime esperienze di TRIAGE trovano la loro applicazione nei campi di battaglia. A questo proposito si ricorda il chirurgo francese Barone Jean Dominique Larry, che organizzò i primi soccorsi ponendo per la prima volta dei criteri di priorità riguardo alle ferite e agli interventi sanitari necessari.

In epoca più recente ritroviamo il TRIAGE ad esempio nella Guerra di Corea e Vietnam con caratteristiche più evolute e perfezionate sia riguardo al metodo di applicazione sia alla sua organizzazione.

Successivamente ha trovato collocazione anche nel settore civile portando un notevole miglioramento nell’organizzazione dei servizi sanitari d’urgenza.

Oltre all’utilizzo pratico, soprattutto nell’ultimo decennio, si sono moltiplicati i documenti teorici riguardo il TRIAGE, elaborati sia da paesi europei quali Gran Bretagna, Francia e Italia, sia dagli Stati Uniti, infatti nel 1966 proprio negli Stati Uniti la National Accademy of Sciences ed il national Research Council preparò un documento sulle patologie da incidenti indicando come le maggiori cause di morte nelle persone giovani fossero i traumi.

Altra esperienza fondamentale è quella dell’Irlanda del Nord, dove l’utilizzazione di Unità Coronariche Mobili ha dimostrato come un intervento sanitario immediato sul campo incida in modo significativo sulla mortalità.

Per quanto riguarda nello specifico il nostro paese la svolta si ebbe con il D.P.R.128/69 che per la prima volta delineò le fondamentali caratteristiche dei servizi di Pronto Soccorso ed introdusse il concetto di organizzazione dipartimentale.

Il triage oggi

Nel sistema sanitario moderno il TRIAGE rappresenta uno strumento essenziale nei servizi di emergenza.

La metodica del TRIAGE deve fondamentalmente essere:

• di facile applicazione
• di facile comprensione
• adeguato alle capacità di chi lo pratica

Il suo utilizzo coinvolge personale medico-infermieristico ed ausiliario e comporta una stretta collaborazione tra queste figure senza dimenticare l’importanza di tutte le risorse esterne al DEA (mezzi di soccorso, centrali operative, etc.) nel concreto il TRIAGE rappresenta una metodica che serve a classificare i pazienti che si presentano all’accettazione del Pronto Soccorso evidenziando il problema principale, predisponendo nel modo più veloce possibile e ponderato alla gravità delle condizioni cliniche l’accesso alla visita medica.

In campo pratico il TRIAGE si basa su due elementi fondamentali:

• la scheda di accettazione
• i protocolli d’intervento

Sulla scheda di accettazione vengono annotati i dati anagrafici del paziente, i mezzi di soccorso intervenuti, le fasi di intervento extraospedaliero, i principali sintomi accusati dall’infortunato. In base a questa raccolta-dati si potrà valutare la criticità delle condizioni del paziente e definire un codice di gravità che verrà segnalato sulla scheda e periodicamente controllato per valutarne le possibili evoluzioni

Nei protocolli di intervento sono invece registrate in modo dettagliato le prestazioni che si devono effettuare in base alle patologie presentate.

Nella nostra realtà la fase di TRIAGE viene applicata in 2 momenti:

• Sul luogo dell’evento (in questa fase il coordinamento è affidato alla Centrale Operativa 118)
• In DEA (in questa fase il coordinamento è a carico del personale medico-infermieristico del DEA)

Per velocizzare la metodica d’intervento vengono definiti dei codici d’emergenza:

• Cod. ROSSO Estrema urgenza
• Cod. GIALLO Urgenza primaria
• Cod. VERDE Urgenza secondaria
• Cod. BIANCO Situazione non d’urgenza

Il triage in DEA

Ogni giorno i DEA si trovano ad accogliere un gran numero di pazienti che presentano gravità diverse e diverse tipologie di problemi. Il paziente si reca in Pronto Soccorso accusando un insieme di sintomi, i quali forniscono l’elemento soggettivo della malattia. Quando il sintomo, ossia l’espressione di una condizione psicofisica percepita come gravemente alterata, è valutato come potenzialmente pericoloso dal paziente, il malato si rivolge al DEA. Proprio per questa ragione è necessario mettere a punto un approccio che stabilisca un primo legame relazionale con il paziente diminuendo il suo stato d’ansia e, allo stesso tempo, basandosi sulle priorità assistenziali e sulla gravità clinica, stabilisca l’ordine con il quale i pazienti verranno sottoposti a visita medica.

Con il termine TRIAGE in Pronto Soccorso si intende quindi un insieme di procedure codificate che permettono la valutazione delle priorità assistenziali delle persone che si presentano in Pronto Soccorso stabilendo un ordine di accesso alla visita medica ponderato alla gravità dei sintomi accusati.

Gli obiettivi del TRIAGE sono:

1. Assicurare immediata assistenza al malato che giunge in emergenza
2. Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorità
3. Identificare le priorità e l’area più appropriata di trattamento
4. Smistare i pazienti non urgenti
5. Ridurre i tempi di attesa
6. Ridurre lo stato d’ansia
7. Migliorare la qualità delle prestazioni professionali del personale in Pronto Soccorso
8. Valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa
9. Fornire informazioni sanitarie ai pazienti e ai loro familiari

La formazione del personale è un continum di acquisizioni, di esperienze, di cultura, di strategie decisionali, di ragionamenti specifici, di riconoscimenti di modelli, di intuizioni, di schemi mentali condivisi fra i vari operatori addetti.

La formazione deve portare alla capacità di stabilire delle priorità in rapporto alle esigenze e alle possibilità del momento delle strutture di cui si dispone.

Il processo decisionale nel TRIAGE è volto a identificare i problemi, a raccogliere ed analizzare le informazioni ottenute. Durante il TRIAGE l’Infermiere Professionale non fa diagnosi, nè terapia, nè ricovera o dimette pazienti, ma formula un giudizio di gravità clinica basato sul sintomo principale riferito dal malato, sulla raccolta anamnestica di base, sulle principali caratteristiche delle condizioni attuali ed effettua una valutazione obiettiva dei parametri vitali, del colorito cutaneo, della temperatura, della sudorazione, del livello di coscienza.

Gli operatori che effettuano il TRIAGE devono lavorare con linee guida definite e protocolli molto sintetici e chiari, definiti da personale medico ed infermieristico. Al medico responsabile del protocollo compete la responsabilità del contenuto dello steso, mentre l’Infermiere Professionale triagista risponde della corretta applicazione degli step operativi e della qualità degli interventi attuati.

Proprio per la particolarità del lavoro da svolgere e per la riservatezza delle informazioni trattate occorre che si disponga di un locale destinato a tale attività, separato da altre sezioni del DEA e che permette una costante sorveglianza dei pazienti in attesa.

Il tempo dedicato ad ogni paziente non deve superare i 5 minuti: considerato l’alto impegno emotivo è consigliabile che ogni operatore svolga tale attività non più di 4-5 ore consecutive

Il TRIAGE infermieristico prevede l’attribuzione di un codice di priorità che può essere di 4 o 5 colori o gradi. La finalità della scala di priorità è volta a cercare di azzerare il tempo di attesa per i pazienti in emergenza o molto urgenti e di ridurlo nei gradi successivi.

Per migliorare l’efficienza e l’efficacia del TRIAGE in pronto Soccorso con limitato numero di accessi, l’Inferimere Professionale di TRIAGE può fare un TRIAGE diretto; se invece il volume degli accessi è elevato il TRIAGE può essere difasico: nella I fase si accoglie il paziente, viene fatto un TRIAGE rapido, si valutano i parametri vitali (A- B- C- D) e si affida il paziente critico all’area di competenza; nella II fase, nei pazienti con urgenza differibile o soggettiva vi sarà un secondo I.P. triagista che approfondirà il problema.

Correlati al TRIAGE sono il BLS, l’immobilizzazione del rachide cervicale, il supporto emotivo al paziente in particolari condizioni di stress.

Uno dei grandi problemi del TRIAGE è la sovrastima e la sottostima; essi possono essere in gran parte superati dall’esperienza e dalla cultura specifica e dalla revisione e discussione periodica dei casi e dei protocolli operativi.

L’efficacia ed i risultati del TRIAGE sono correlati a:

1. situazione strutturale
2. flusso dei pazienti
3. supporti tecnologici
4. risorse umane, che devono essere proporzionate al carico lavorativo

Per raggiungere gli obiettivi che il TRIAGE si propone è opportuno effettuare riunioni di reparto, formazione di gruppi di lavoro, confronti ed incontri con i medici.

Fondamentale è effettuare la rivalutazione critica dell’operato dopo circa 6 mesi, rivedendo le modalità operative, i risultati raggiunti e sull’esperienza concreta riformulare i protocolli operativi.

Il TRIAGE rappresenta un importante strumento di lavoro che permette agli operatori del DEA una risposta qualitativamente migliore ed attenta ai bisogni dell’utenza.

Trattandosi di un percorso dinamico consente un costante messa in discussione del proprio modo di operare ed una continua modifica dei propri metodi operativi volti all’ottimizzazione delle risorse disponibili, oltre ad essere un importante elemento di stimolo alla crescita professionale di ogni operatore del settore.